治療について

体外受精、顕微授精、凍結胚移植、精子の凍結・融解の治療を受けることが決まったら、治療が始まる前までに以下の書類を必ず提出して下さい。各治療を受けるたびに毎回提出が必要です。
同意書にはご夫婦それぞれが自筆にて署名・捺印してください。

※ 同意書の提出が無い場合は、治療を受けることができません

体外受精（顕微授精）を受ける方

初回の方	「戸籍謄本」（できるだけ新しく発行されたもの） 「体外受精に関する同意書」 「顕微授精に関する同意書」 「胚・卵子の凍結保存に関する同意書」 ※体外受精予定だとしても、その日の精子状況により顕微授精になる可能性もあるため、顕微授精に関する同意書も一緒に提出して下さい。
採卵2回目以降の方	戸籍謄本は2回目以降は必要ありません 「体外受精、顕微授精、胚・卵子凍結保存に関する同意書」

凍結胚移植を受ける方

• 「凍結胚・卵子の融解および胚移植に関する同意書」

精子の凍結・融解をされる方

• 「精子凍結保存に関する同意書」
• 「凍結精子の融解に関する同意書」

凍結胚・卵子および精子の保存延長、一部破棄あるいは全てを破棄される方

• 「凍結精子破棄の申請書」
• 「凍結精子保存延長（一部破棄用）の申請書」
• 「凍結精子保存延長の申請書」
• 「凍結胚・卵子破棄の申請書」
• 「凍結胚・卵子保存延長の申請書」

当院にて凍結胚・卵子・精子を保管されている患者様へ

• 凍結胚・卵子・精子の保存は、１年ごとに更新手続きが必要です。
  （胚・卵子・精子の保存期間は凍結日から起算して 1年間です。）
• 期限内に手続きを行なっていただく事により、最長5年間までの保存が可能です。
• ご夫婦で胚・卵子と精子を凍結されている場合は、更新手続きは胚・卵子と精子で別々に行います。

保管料について

保管料は凍結保存する本数によって異なります。
保存を希望する本数に応じてお支払いください。

凍結胚1〜4本まで	22,000円/年	凍結精子1〜3本まで	22,000円/年
凍結胚5〜8本まで	33,000円/年	凍結精子4〜6本まで	33,000円/年
凍結胚9〜12本まで	44,000円/年	凍結精子7〜9本まで	44,000円/年
凍結胚13〜16本まで	55,000円/年	凍結精子10〜12本まで	55,000円/年
凍結胚17本以上	66,000円/年	凍結精子13本以上	66,000円/年

消費税込

※期限が近づいたらこちらから簡易書留にて書類を送付します。書類を受け取りましたら、期日内に以下のいづれかの手続きを行なってください。

凍結保存を続ける場合

全部保存する場合	「凍結胚・卵子保存延長の申請書」「凍結精子保存延長の申請書」に署名・捺印のうえご持参いただき、窓口へ提出してください。 本数に応じた金額をお支払いください。 申請書と入金の確認後、受理書及領収書をお渡しします。
一部保存する場合	「凍結胚・卵子保存延長（一部破棄用）の申請書」「凍結精子保存延長（一部破棄用）の申請書」に署名・捺印のうえご持参いただき、窓口へ提出してください。 本数に応じた金額をお支払いください。振り込みされる場合などで、金額が不明な場合はご連絡ください。 申請書と入金の確認後、受理書及び領収書をお渡しします。

事務手続きの関係上、診察時間外は対応できませんのでご注意ください。

凍結保存をすべて中止する場合

• 「凍結胚・卵子破棄の申請書」「凍結精子破棄の申請書」に署名・捺印のうえご持参いただき、窓口へ提出してください。
• 申請書の確認後、受理書をお渡しします。

クリニックへ来院できない場合のお手続き

諸事情によりクリニックへ来院できない場合は申請書類の郵送と振り込みでの対応をおねがいします。

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振り込み口座

南日本銀行　脇田支店　普通口座　1111933
医療法人　愛育会　レディースクリニックあいいく

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振り込み手数料は患者様ご負担となります。

※諸事情により手続きが遅れる場合はご連絡ください。
期限を過ぎてしまった場合でも、「保存延長」・「破棄」どちらかの手続きを必ず行なってください。
※手続きの遅延が続く場合は、胚・卵子を強制的に破棄させていただく事があります。
※連絡先の変更（転居・電話番号変更）があった場合は必ずご連絡ください。
また離婚、ご本人や配偶者の死去の場合もお知らせ下さい。

郵送での手続き方法について

基本的には、来院していただきクリニック診察時間内に手続きを行なって下さい。
諸事情により来院できない場合は、郵送での手続きも可能です。

※封筒が2種類入っています。それぞれの使用方法をしっかりご確認いただき、以下の通りにお手続きをお願いいたします。

1. 延長または破棄の申請書に署名・捺印して下さい。
2. 封筒２はこちらから受理書を患者様にお届けするための返信用封筒になります。
   お住まいのご住所、お名前を記載し、そのままご提出して下さい。
3. ご署名された申請書と封筒２を、封筒１に入れ、郵送して下さい。
4. 延長の場合は凍結保管料の振り込みをお願い致します。

延長または破棄の申請書の提出と、料金お支払いの両方が確認できましたら、封筒２を使用して受理書を送付させていただきます。

受理書がお手元に到着したら、お手続きは完了です。